Sources de variabilité de la réponse
Dernière modification le 13/08/2009
Interactions médicamenteuses :
Concernant les NRTIs
Les interactions d’ordre pharmacocinétique sont minimes car ces molécules ne sont généralement pas métabolisées (CYP 450 non impliqués),
En revanche, certaines associations sont à éviter à l’intérieur de la classe des NRTIs en raison d’interactions pharmacodynamiques :
AZT/d4T : activité compétitive sur la thymidine kinase (activité AZT > d4T, risque de sous dosage en d4T)
ddI/d4T, TDF/ddI, ddC/d4T ou 3TC/ddC : majoration de la toxicité
Concernant les NNRTIs
Le risque d’interaction médicamenteuse est beaucoup plus importants. L’EFV et la NVP sont des substrats du CYP 3A, la NVP présente un effet inducteur enzymatique marqué et l’EFV a un effet inhibiteur enzymatique .(Figure 3).
Réponse des populations physiologiques particulières :
Pharmacogénétique : Un polymorphisme génétique est établi pour le CYP 2B6 impliqué dans le métabolisme de l’éfavirenz. Les métaboliseurs lents (« Poor Metabolizers », PM) présentent des concentrations très élevées d’éfavirenz nécessitant des ajustements de la posologie (fréquence de 50% dans la population africaine).
Enfant : Les posologies sont à adapter. On peut noter une biodisponibilité réduite (66%) de la 3TC chez l’enfant avec un profil cinétique par ailleurs inchangé.
Femme enceinte : Les inhibiteurs de la reverse transcriptase (NRTIs et NNRTIs) passent facilement la barrière placentaire. A noter cependant que l’AZT peut être responsable d’une anémie transitoire modérée (régressant en quelques semaines) et que l’éfavirenz ne doit pas être administré chez la femme enceinte en raison d’une toxicité embryonnaire chez l’animal.
Réponse des populations pathologiques spécifiques :
Insuffisant rénal : La classe des NRTIs étant éliminée par voie rénale, principalement sous forme inchangée, une adaptation de la posologie sera nécessaire en fonction du degré de l’insuffisance rénale (Tableau 5) soit en espaçant les prises (ddC, FTC), soit en réduisant la dose par prise (AZT, 3TC, ddI, d4T, ABC, TDF).
Insuffisant hépatique : Le métabolisme hépatique des molécules de la classe des NRTIs étant faible (élimination rénale inchangée), les répercussions chez l’insuffisant hépatique seront minimes. A noter cependant que pour le 3TC et le FTC dont les métabolites sont actifs, une surveillance des transaminases est nécessaire en cas d’insuffisance hépatique sévère.
Pour la classe des NNRTIs dont le métabolisme implique l’intervention des CYP450, l’adaptation des doses sera fonction des concentrations plasmatiques, reflet de la fonction hépatique.
Coinfection VHB : Certaines molécules de la classe des NRTIs présentent une activité antivirale sur le VHB qui peut être mise à profit dans le traitement des patients co infectés (3TC, FTC, TDF).
La toxicité hépatique peut être majorée avec les NNRTIs (NVP, EFV : réduction du métabolisme) et avec les NRTIs (toxicité mitochondriale).
Coinfection VHC : Un risque de majoration de la toxicité hépatique est possible (particulièrement avec la d4T). En cas d’aggravation de la fonction hépatique, l’arrêt des molécules les plus hépatotoxiques sera nécessaire (d4T, FTC).
Chez les patients co infectés, une surveillance accrue des transaminases doit être respectée (tous les mois durant la co infection, tous les deux mois à l’arrêt du traitement antiVHC, puis deux fois par an à distance).
Poids extrêmes : Une adaptation de la posologie des NRTIS (3TC, ddI, d4T) est nécessaire pour les personnes dont le poids est inférieur à 50kg.