Alpha-bloquants

Résumé de la fiche

Les alpha-bloquants sont des antagonistes compétitifs des effets alpha-1 adrénergiques des catécholamines (noradrénaline, adrénaline et dopamine). Ils sont surtout utilisés dans le traitement symptomatique de l’hypertrophie bénigne de la prostate (notamment térazosine, alfuzosine, doxazosine et tamsulodine). Deux alpha-bloquants sont aujourd'hui disponibles avec une indication anti-hypertensive : la prazosine, dont l'utilisation est très limité, et l'urapidil, qui peut être utilisé aussi dans les cas d'urgence hypertensive (ex. dissection aortique, encéphalopathie hypertensive).

Les alpha-1 bloquants peuvent provoquer une hypotension orthostatique symptomatique, surtout lors de l’administration de la première dose. L'abandon progressif de la forme simple de la prazosine et les nouvelles formulations à libération prolongée ont largement pallié ce problème.

Il est important de surveiller les associations avec d’autres molécules susceptibles aussi d'induire une hypotension orthostatique, en particulier : antagonistes calciques, alpha-1 bloquants utilisés dans l’hypertrophie bénigne de la prostate, baclofène, antidépresseurs imipraminiques, diurétiques, antihypertenseurs centraux.

Item(s) ECN

221 : Hypertension artérielle de l'adulte
326 : Prescription et surveillance des classes de médicaments les plus courantes chez l’adulte et chez l’enfant.
123 : Hypertrophie bénigne de la prostate

Rappel physiopathologique

En bloquant les récepteurs adrénergiques alpha-1 (essentiellement impliqué dans la vasoconstriction), ces médicaments diminuent les résistances vasculaires périphériques et, par conséquent, la tension artérielle.
La prazosine fût essayée dans l'insuffisance cardiaque au cours d'un des premiers essais pré-datant l'avénement des IEC : malgré la vasodilatation obtenue chez les patients, la prazosine n'était pas plus efficacé du placebo sur la mortalité. 
L'urapidil a aussi un effet agoniste sur les récepteurs sérotoninergiques 5HT1A (pré-synaptiques), bloquant la libération et l'action vasoconstrictrice de sérotonine, ce que contribue à son action anti-hypertensive.

Médicaments existants

- Prazosine

- Urapidil

Mécanismes d’action des différentes molécules

Ce sont des antihypertenseurs, antiadrénergiques périphériques qui :

- Bloquent les récepteurs alpha-1 adrénergiques périphériques post-synaptiques au niveau des artérioles et des veines

- Bloquent les récepteurs alpha-1 adrénergiques centrales avec reduction du tonus sympathique et de la pression artérielle

- L'urapidil est aussi un agoniste des récepteurs 5HT1A sérotoninergiques pré-synaptiques, bloquant la libération et l'action vasoconstrictrice de sérotonine

Chez l'hypertendu, ces effets se traduisent rapidement par une diminution des pressions artérielles systolique et diastolique, en décubitus, en position debout, au repos et à l'effort sans augmentation réflexe de la fréquence cardiaque, phénomène souvent observé avec les autres vasodilatateurs. La baisse de la pression artérielle est secondaire à la réduction des résistances périphériques totales (par exemple au niveau rénal où le débit augmente) sans modification du débit cardiaque.

Effets utiles en clinique

Les antihypertenseurs alpha-bloquants sont indiqués dans :

 

Molécule

Indications

Prazosine

Traitement de l’hypertension artérielle

Maladie de Raynaud (amélioration des symptômes, réduction du nombre et de la durée des accès paroxystiques)

Urapidil

Traitement des urgences hypertensives par voie IV

Traitement de l’hypertension artérielle

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Prazosine
Des études hémodynamiques ont été réalisées chez l'homme hypertendu, après administration unique ou au cours d'un traitement à long terme par la prazosine. Les résultats de ces études confirment que l'effet thérapeutique habituel est une baisse de la tension artérielle sans modification cliniquement significative du débit cardiaque, du flux sanguin rénal et du taux de filtration glomérulaire. A l'inverse de ce qui est observé avec d'autres vasodilatateurs, l'activité de la prazosine ne s'accompagne pas de tachycardie réflexe. La plupart des études montrent qu'un traitement au long cours a peu d'effet sur l'activité rénine plasmatique. L'interruption brusque du traitement n'entraîne pas de rebond de la pression artérielle.

Urapidil
Les sécrétions de rénine et d'aldostérone ne sont pas augmentées par la prise d’urapidil. Il n'a pas été observé d'effet de première dose, ni de tachyphylaxie, ni de phénomène de rebond. Au cours des études, l'urapidil n'a pas modifié l'équilibre hydroélectrolytique, le métabolisme des lipides, la tolérance aux hydrates de carbone, les fonctions hépatiques et rénales et (ou) les constantes hématologiques. L'urapidil n'a pas d'effet délétère sur les paramètres lipidiques et certaines études mettent en évidence chez les patients hypertendus et hypercholestérolémiques une tendance à l'abaissement du taux sanguin de cholestérol total et des triglycérides. La signification clinique de ces modifications n'est pas établie. Chez des patients souffrant d'une maladie pulmonaire avec insuffisance respiratoire chronique (hypoxie et hypercapnie) et hypertension artérielle pulmonaire secondaire, plusieurs études ont montré que l'urapidil avait une action de vasodilatation sur la circulation pulmonaire; il n'existe aucun effet nocif sur la fonction ventilatoire, la bronchoréactivité et les échanges gazeux.

Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique

Molécule

Absorption

Distribution

Métabolisme

Elimination

Prazosine

CP à libération prolongé; un cp/jour, moins de variations de concentrations sur 24h

Concentrations plasmatiques proportionnelles aux doses absorbées

La liaison aux protéines plasmatiques est de 95 %

Est fortement métabolisée par déméthylation et conjugaison

Excrétée principalement par la bile et les fèces

La clairance du produit diminue chez les patients âgés et chez les patients insuffisants rénaux

Urapidil

La biodisponibilité absolue est de 72 %

La liaison aux protéines plasmatiques est de 80 %

Métabolisé au niveau hépatique en métabolites, dont le principal  est inactif

Urinaire :

- 30 à 50 % sous forme de métabolites ;
- 10 à 15 % inchangée

Fécale :
- 35 à 60 %

Source de la variabilité de la réponse

Interactions médicamenteuses

Molécule

Interaction médicamenteuse

Mécanisme et conséquences de l’interaction

Prazosine Anesthésiques généraux A prendre en compte : majoration des effets sur la tension artérielle
Urapidil AINS A prendre en compte : réduction de l'effet antihypertenseur
Prazosine, urapidil Alpha-bloquant à visée urologique Association déconseillée : majoration de l’effet hypotenseur, risque d’hypotension orthostatique sévère
  Antagonistes calciques Précaution d'emploi : majoration de l’effet hypotenseur, risque d’hypotension orthostatique sévère. Surveillance clinique. En début de traitement, recherche d'hypotension orthostatique dans les heures qui suivent la prise du médicament alpha-1-bloquant
  Baclofène Précaution d'emploi : majoration de l’effet hypotenseur, surveillance de la tension artérielle et adaptation posologique de l'alpha-1-bloquant si nécessaire
  Antidépresseurs imipraminiques  et antipsychotiques A prendre en compte : majoration de l’effet hypotenseur
  Corticoïdes par voie générale, sauf hydrocortisone dans la maladie d'Addison A prendre en compte : diminution de l’effet antihypertenseur



Examens paracliniques : résultats faussement positifs dans le dépistage des phéochromocytomes chez les patients traités par la prazosine.

- Réponses des populations physiologiques particulières :

Femme enceinte et allaitante : bien que l'administration à l'animal n'ait causé aucune malformation fœtale, l'innocuité d'un tel traitement n'a pas été établie chez la femme enceinte et allaitante. Il est donc préférable de ne pas utiliser ces molécules chez la femme enceinte et en période d'allaitement qu'après avoir évalué les avantages attendus d'une part et l'éventuel risque thérapeutique d'autre part.

Insuffisance hépatique sévère : chez l'insuffisant hépatique sévère, allongement de la demi-vie d'élimination de l'urapidil; sa posologie devra être adaptée au cas par cas pour éviter un surdosage.

Insuffisant rénal et le sujet agée : pas de précaution particulieres à prendre.

Examens paracliniques : résultats faussement positifs dans le dépistage des phéochromocytomes chez les patients traités par la prazosine.

Situations à risque ou déconseillées

Contre-indications :

- Association des alpha-1- bloquants entre eux qu’ils soient indiqués dans l’HTA ou dans le traitement de l’hypertrophie bénigne de la prostate

- Grossesse, allaitement

- Urapidil: contre-indiqué chez l'enfant de moins de 12 ans

Précautions d’emploi

Pour la prazosine à forme simple, il est important de commencer le traitement par des doses faibles prises le soir au coucher; le patient restera donc ainsi allongé plusieurs heures, ce qui réduit le risque de syncopes. Il est important de mettre le patient en décubitus devant des signes annonçant la perte de connaissance (vertiges, sueur…). La posologie sera ensuite augmentée progressivement si nécessaire.

Pour exercer son plein effet antihypertenseur, la prazosine LP nécessite un temps de transit gastro-intestinal suffisant.

Il est préférable d’arrêter le traitement progressivement en cas de nécessité.

Surveillance dans certaines situations :

- En début de traitement, prudence particulière chez les conducteurs de véhicules automobiles et les utilisateurs de machines.

- Une attention particulière sera portée aux patients présentant vertiges ou malaises, afin d’éviter l’hypotension orthostatique.

- Chez les patients en hypovolémie et/ou déplétés en sodium, les doses initiales seront faibles, puis adaptées à l'évolution clinique et biologique.

- Anesthésie générale : l'urapidil peut entraîner un certain degré d'hypotension, qui devra être corrigé par une expansion volémique.

Effets indésirables

Aux doses thérapeutiques, la forme à libération prolongée réduit l’effet hypotenseur et diminue la fréquence des effets indésirables. Le tableau ci-dessous résulme les effets indésirables typiques des alpha-bloquants et ceux potentiellement graves

Molécules

Nature de l’effet indésirable

Gravité

Estimation de la fréquence

Prazosine Tachycardie Potentiellement grave Peu fréquent
  Réaction positive aux anticorps antinucléaires Potentiellement grave Rare
  Vertiges, sueurs, oedème des membres inférieurs, impuissance, priapisme, pollakiurie, incontinence urinaire, rash, prurit Peu grave Peu fréquent
Urapidil Réaction cutanée de type allergique Potentiellement grave Rare
Prazosine, urapidil Debut du tratiement : Asthénie, aggravation d'une narcolepsie préexistante Peu grave Peu fréquent
  Première dose : hypotension orthostatique accompagnée exceptionnellement de perte de connaissance Potentiellement grave Exceptionnel

-Intoxication aiguë et surdosage :  

Caractérisée par une hypotension artérielle excessive.

Conduite à tenir : L’hypotension peut être combattue par une mise du patient en décubitus, jambes surélevées et un traitement symptomatique approprié (remplissage vasculaire et médicaments sympathomimétiques si nécessaires). La fonction rénale sera surveillée. Du fait de sa forte liaison aux protéines, la prazosine n'est pas dialysable.

Surveillance des effets

- Effets souhaités : La surveillance de l’efficacité d’un traitement par alpha-bloquants repose sur la mesure des chiffres tensionnels.

- Effets indésirables : une augmentation progressive des posologies permet d’éviter la majeure partie des effets indésirables. Il est nécessaire d’informer le patient des risques d’hypotension orthostatique survenant en début de traitement.

 

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  • Dernière modification: : DRICI Milou, SALVO Francesco
  • 31 mai 2017