*Antiostéoporose : Les points essentiels

Résumé de la fiche

L’ostéoporose est une maladie osseuse caractérisée par une diminution de la masse osseuse et la détérioration de la microarchitecture osseuse conduisant à une augmentation du risque de fracture. L'incidence de cette maladie augmente avec l'âge et concerne particulièrement les femmes ménopausées. L’ostéoporose est caractérisée par des fractures osseuses plus fréquentes représentant une cause majeure de perte d’autonomie chez les personnes âgées. La maladie ostéoporotique est objectivée par une baisse de la densité minérale osseuse mesurée par ostéodensitométrie. Elle est défine par un T-score inférieur ou égal à -2,5 qui ne suffit pas pour décider traiter. La décision thérapeutique dépend aussi de l'existence d'autres facteurs de risque de fracture.

En dehors de la ménopause, l’ostéoporose peut apparaître dans différentes situations :

  • Maladies interférant avec le métabolisme phosphocalcique : thyrotoxicose, hyperparathyroïdie, maladie de Pajet, etc ...
  • Syndrome de malabsorption
  • Tabagisme ou éthylisme chronique 
  • Glucocorticoïdes pris au long court 
  • Absence de cause évidente (idiopathique)

Les médicaments actuellement utilisés dans la prévention des fractures ostéoporotiques présentent ont pour objectif de réduire la perte osseuse. Avant tout traitement spécifique, il est essentiel de corriger une éventuelle carence en calcium et/ou en vitamine D par ajustement des apports alimentaires voir une supplémentation médicamenteuse. L'obtention du sevrage tabagique et/ou alcoolique ainsi que l'exercice physique et la prévention des chutes font partie de la prise en charge globale de ces patients. 

Dans le cadre des formes post-ménopausiques d’ostéoporose, la prescription du traitement hormonal de la ménopause (THM) est limitée aux patientes répondant mal ou tolérant mal les traitements de première intention. Ils peuvent être cependant justifiés en cas de troubles sévères du climatère.

Les médicaments anti-ostéoporotiques spécifiques se divisent en deux classes :

  • Les molécules empêchant la résorption osseuse:
    • Les bisphosphonates qui constituent la plus grande classe et présentent un large spectre d’efficacité.
    • le raloxifène: un modulateur spécifique des récepteurs oestrogéniques
    • le ranélate de strontium
    • le dénosumab, un anticorps monoclonal dirigé contrele  RANK ligand.
  • Les molécules qui, au contraire, stimulent la formation osseuse : le tériparatide et l'hormone parathyroidienne (PTH).

Item(s) ECN

124 : Ostéopathies fragilisantes

Rappel physiopathologique

L’os est un tissu dynamique qui suit un cycle permanent de formation et de destruction. Ce phénomène s'appelle le "remodelage osseux". Deux types de cellules interviennent dans ce remodelage:

-Les ostéoclastes impliqués dans la résorption osseuse.

-Les ostéoblastes impliqués dans la synthèse osseuse.

Deux hormones principales régulent l’homéostasie osseuse :

- L’hormone parathyroïdienne (PTH)

-La 1,25-dihydroxy vitamine D3, hormone active suite à la double hydroxylation du cholécalciférol ou vitamine D3 (pro-hormone). 

La PTH stimule la production de la forme active de vitamine D3, stimulant à son tour l’absorption intestinale de calcium et des phosphates (les deux principaux éléments minéraux osseux). La PTH et la Vitamine D3 favorisent la prolifération et la différenciation des ostéoblastes et ostéoclastes, participant ainsi à l’équilibre entre synthèse et résorption osseuse.

D’autres hormones comme la calcitonine, les gluco-corticoides, les stéroïdes sexuels... peuvent, dans certaines circonstances, influencer l’homéostasie phospho/calcique.

La quantité d’os résorbé est généralement compensée par la quantité d’os formé. Dans l’ostéoporose, la résorption l’emporte sur la synthèse, aboutissant à une perte osseuse accélérée.

Dans le cas de l’ostéoporose post-ménopausique, la carence oestrogénique, à l’origine d’un défaut de synthèse, aboutit à une résorption osseuse diffuse.

Dans le myélome multiple, la tumeur induit, dans l'environnement ostéomédullaire, un déséquilibre au profit du facteur ostéoclastogénique RANK Ligand, à l’origine d’une ostéoclastogénèse majorée.

Médicaments existants

Les médicaments anti-ostéoporotiques se divisent en deux grandes classes :

  • Les molécules limitant la résorption osseuse : les bisphosphonates, le raloxifène, le strontium, ou plus récemment le dénosumab.
  • Les molécules stimulant la formation osseuse: le tériparatide et l’hormone parathyroïdienne recombinante humaine.

Ces médicaments n’ont montré leur efficacité que lorsqu' ils sont associés à une supplémentation calcium/vitamine D3.

Mécanismes d’action des différentes molécules

Figure 1 : Mécanisme d'action des différents médicaments antiostéoporotiques

Effets utiles en clinique

L'objectif thérapeutique consiste à réduire la fréquence des fractures osseuses chez les patients à risque élevé et d'en diminuer la morbidité associée.

Pharmacodynamie des effets utiles en clinique

Vitamine D, métabolites et analogues

Effets

Indications cliniques

Ergocalciférol (vit D2)

Colécalciférol (vit D3)

Calcitriol (1,25-di(OH) vit D3)

Alphacalcidol (1-OH vit D3)

Calcifédiol (25-OH vit D3)

Stimulation de l’absorption intestinale de calcium

Régulation de l’homéostasie osseuse

Ostéoporose, ostéomalacie

Biphosphonates

Effets

Indications cliniques

Acide alendronique

Acide étidronique

Acide ibandronique

Acide risédronique

Acide zolendronique

Inhibition de la résorption

Ostéoporose, métastases osseuses, maladie de Paget

Hormones

Effets

Indications cliniques

Calcitonine

Inhibition de la résorption

Ostéoporose, hypercalcémie

Tériparatide

Stimulation du renouvellement

Ostéoporose

Modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes

Effets

Indications cliniques

Raloxifène

Bazédoxifène

Inhibition de la résorption

Ostéoporose, post-ménopausique

Minéraux

Effets

Indications cliniques

Calcium

Nécessaire à la reminéralisation osseuse

Ostéoporose, ostéomalacie

Ranélate de strontium

Inhibition de la résorption et stimulation de la synthèse

Ostéoporose

Modulateur de la différenciation ostéoclastique

Effets

Indications cliniques

Denosumab

Inhibiteur du complexe RANK/RANK ligant

Ostéoporose

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  • 31 mai 2017

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