Inhibiteurs de la transcriptase inverse du VIH
Résumé de la fiche
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse TI (ou reverse transcriptase) sont des molécules actives sur le VIH : ils bloquent l’enzyme permettant la synthèse d’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral, avant son intégration dans le génome de la cellule infectée. Ils agissent donc sur la phase précoce de la réplication virale. Ils regroupent des molécules appartenant à des familles pharmacologiques différentes. Les analogues nucléosidiques (inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse, INTI) ont constitué la première classe d’antirétroviraux mis sur le marché en 1987. Les inhibiteurs non nucléosidiques (inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse, INNTI) sont apparus dix années plus tard (1997).
Les traitements actuels du VIH associent plusieurs molécules appartenant à des classes pharmacologiques différentes. A côté des inhibiteurs de la TI, on dispose aujourd’hui des inhibiteurs de la protéase virale (IP) et de médicaments appartenant à des classes plus récentes comme les inhibiteurs d’entrée, les inhibiteurs de fusion ou les inhibiteurs d'intégrase (INI). En première intention, le traitement reposera sur l’association de 3 molécules (tri-thérapie, comprenant généralement 2 INTI et soit 1 INI, soit 1 INNTI).
Le traitement antirétroviral permet de limiter la réplication du VIH à un seuil non détectable et de restaurer en partie le statut immunitaire du patient mais n’éradique pas le virus de l’organisme.
.Ces traitements sont contraignants et nécessitent :
- une observance élevée avec des contraintes horaires, alimentaires ou galéniques
- un suivi médical et biologique régulier (examen clinique, évaluation de l’efficacité du traitement par détermination de la charge virale plasmatique, évaluation de l’état immunitaire par détermination du taux de lymphocytes T4, examens biologiques complémentaires)
Ils sont par ailleurs responsables :
- d'effets indésirables d’intensité variable (troubles digestifs fréquents, métaboliques ou hématologiques avec les INTI, réactions cutanées avec les INNTI)
- d'interactions médicamenteuses (INNTI > INTI)
- d'une toxicité au long cours (toxicité cardiovasculaire, lipoatrophie, toxicité mitochondriale des INTI)
- d'émergence de résistances aux diverses molécules médicamenteuses suite à une modification génotypique de l’enzyme. La fréquence d’émergence de résistance est diminuée par l’association de plusieurs classes médicamenteuses.
L’observance rigoureuse des patients et une bonne prise en charge médicale sont les clefs de l’efficacité clinique.
Item(s) ECN
169 : Infections à VIH (R2C)177 : Prescription et surveillance des anti-infectieux chez l’adulte et l’enfant (R2C)
Rappel physiopathologique
Voir chapitre : Antiviraux : Les points essentiels
Médicaments existants
Inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse :
DCI |
Sigle |
Première intention chez l'adulte naïf (1) |
Présentation |
Posologie quotidienne |
Influence des repas |
Zidovudine |
AZT |
Non |
gélules, comprimés ou susp buv |
250 à 300 mg x 2/j |
Aucune |
Lamivudine |
3TC |
Oui |
comprimés, susp buv |
150 mg x2/j en une ou deux prises |
Aucune |
Abacavir |
ABC |
Oui |
comprimés, susp buv |
600 mg |
Aucune |
Emtricitabine |
FTC | Oui | comprimés, susp buv | 200 mg | Aucune |
Ténofovir disoproxyl (TDF) Tenofovir alafenamide (TAF) |
TDF/TAF |
Oui |
comprimés, granulés |
245 mg (TFV), 10 à 25 mg (TAF) |
Favorise l’absorption. A prendre au cours d'un repas |
La didanosine (ddI), la stavudine (d4T) et la zidovudine (AZT) ne sont plus prescrite en première intention et les patients encore traités par ces molécules devraient se voir proposer un autre INTI.
Inhibiteurs non nucléosidiques de la reverse transcriptase :
DCI |
Sigle |
Première intention chez l'adulte naïf (1) |
Présentation |
Posologie quotidienne |
Influence des repas |
Efavirenz |
EFV |
Non |
gélules |
600 mg (le soir au coucher) |
Favorise l’absorption |
Etravirine |
ETV |
Non |
comprimés |
200 mg x2 |
Favorise l’absorption. A prendre après un repas |
Névirapine |
NVP |
Non |
comprimés, susp buv |
400 mg |
Pas d’influence |
Rilpivirine |
RPV |
Non |
comprimés |
25 mg x 1 |
Favorise l’absorption. A prendre au cours d'un repas |
Doravirine | DOR | Oui | Comprimés | 100 mg x 1 | Pas d’influence |
(1) : EACS Guidelines version 11.0, October 2021.
Mécanismes d’action des différentes molécules
Les inhibiteurs de la transcriptase inverse bloque l’enzyme permettant la synthèse d’ADN complémentaire à partir de l’ARN viral, avant son intégration dans le génome de la cellule infectée.
On distingue cependant :
- les analogues nucléosidiques de la TI : Leur action sur la transcriptase inverse se fait selon 2 mécanismes:
- soit par compétition avec les nucléosides triphosphorylés naturels en bloquant l’élongation de la chaîne d’ADN viral en cours de synthèse
- soit par effet "terminateur de chaîne" (blocage de la TI en 3')
Ce groupe renferme deux types de molécules :
- les nucléosidiques : ce sont des prodrogues. Une triple phosphorylation intracellulaire, par des enzymes cytoplasmiques ou mitochondriales, est nécessaire à leur activité antirétrovirale.
- les nucléotidiques : ces nucléosides sont liés à une molécule d’acide phosphorique (nucléotide = nucléoside + ac phosphorique). Ils présentent par ailleurs, une action sur l’ADN polymérase α, β et γ humaine à des concentrations souvent très supérieures à celles efficaces sur l’ADN polymérase virale.
- les inhibiteurs non nucléosidiques de la TI : Au contraire des INTI, les INNTI ne sont pas des pro-drogues et ne nécessitent donc pas une activation préalable. Ils agissent sur la TI en se fixant sur le site catalytique de l’enzyme de manière non compétitive. Ils agissent sélectivement sur la transcriptase inverse en bloquant les activités ARN et ADN dépendantes de l’ADN polymérase. Ces molécules sont par ailleurs inefficaces sur le VIH-2.
Effets utiles en clinique
L’objectif principal du traitement antirétroviral est de stabiliser l’infection dans un état d’équilibre immuno virologique, sans réplication virale et sans évolution clinique. L’effet recherché à court terme est une réduction rapide de l’ARN plasmatique (« charge virale ») associée à long terme à une bonne tolérance et une compliance rigoureuse afin de maintenir une charge virale indétectable le plus longtemps possible ainsi qu’une restauration immunitaire permettant de protéger le patient des infections opportunistes.
Les INNTI ne peuvent pas être utilisés chez les patients infectés par le VIH-2. En revanche, certaines des molécules présentent une action sur le virus de l’hépatite B (3TC, TDF, FTC)
Inhibiteurs de la reverse transcriptase et spécificité d’action antivirale
VIH-1 |
VIH-2 |
VHB |
|
AZT, d4T, ddI, ABC |
x |
x |
|
3TC, FTC, TDF, TAF |
x |
x |
x |
INNTI |
x |
Pharmacodynamie des effets utiles en clinique
Puissance antivirale liée à la multithérapie
Actuellement, les multithérapies sont indiquées. Certaines bithérapies peuvent se concevoir uniquement chez les patients virologiquement contrôlés de longue date et sous certaines conditions. Dans la plupart des cas, on prescrira trois molécules d’au moins deux classes thérapeutiques différentes. Les INTI font systématiquement partie du traitement, à raison d’une ou deux molécules de cette classe, associée à un INI ou à un INNTI.
Les associations indiquées en première intention sont :
- FTC-TDF
- FTC-TAF
- 3TC-TDF
- ABC-3TC (après recherche de la mutation HLA*B5701 afin d'éliminer le risque d'hypersensibilité lié à l'ABC)
Certaines associations sont cependant contre-indiquées car elles sont antagonistes (AZT-d4T), ou parce qu’elles majorent leur toxicité (ddI-d4T, TDF-ddI).
Parmi les analogues nucléosidiques, la 3TC est probablement la molécule la moins toxique, alors que la ddI est celle qui présente le profil de sécurité le moins favorable.
Schéma d’administration simplifié
Afin d’améliorer l’adhérence au traitement, des schémas d’administration en une seule prise par jour sont proposés. Ces schémas sont validés par des études pharmacocinétiques montrant des concentrations plasmatiques efficaces de INNTI (Efavirenz, Névirapine, Rilpivirine) à la 24ème heure ou des demi-vies intracellulaires longues de certains INTI (3TC, TDF, ABC et FTC).
Caractéristiques pharmacocinétiques utiles en clinique
Principaux INTI:
DCI |
Emtricitabine |
Ténofovir disoproxil fumarate/alafénamide |
Lamivudine |
Abacavir |
Sigle |
FTC |
TDF/TAF |
3TC |
ABC |
Absorption |
Très bonne (75-93%) |
Faible 15-25% |
Très bonne (>80% ; 65% chez l’enfant) |
Très bonne (>80%) |
Tmax (h) |
1-2 |
1 |
1 |
1-2 |
Vd (l/kg) |
1,4 |
0,8-1 |
1,3 |
0,8 |
LPP (%) |
<4% |
0,7% |
10-40% (concentration-dépendante) |
50% |
Passage LCR |
5-10% |
Faible |
10% |
60% |
Métabolisme |
Hépatique faible |
Hépatique faible |
Hépatique faible |
Glucuronoconjugaison et carboxylation |
Effets sur CYP |
Pas d’effet |
Pas d’effet |
Pas d’effet |
Pas d’effet |
Elimination |
Rénale (84%) et fécale (16%) sous forme inchangée |
Rénale (80%) sous forme inchangée |
Rénale sous forme inchangée |
Rénale (>80%) |
t1/2plasmatique (h) |
10 |
12-15 |
2-3 |
18 |
t1/2intracellulaire (h) |
39 |
>24 |
10-15 |
16-19 |
Répercussion sur les prises |
Permettant 1 prise quotidienne |
Permettant 1 prise quotidienne |
Permettant 1 prise quotidienne |
Permettant 1 prise quotidienne |
Principaux INNTI:
DCI | Névirapine | Efavirenz | Etravirine | Rilpivirine | Doravirinee |
Sigle | NRV | EFV | ETV | RPV | DOR |
Absorption | Très bonne (>90%) | Moyenne (42%) | ND | ND | Bonne (64%) |
Tmax (h) | 4 | 3-5 | 4 | 4-5 | 2 |
LPP (%) | 60 | > 99 | > 99 | > 99 | 76 |
Effets sur CYP |
Inducteur: CYP3A4, CYP2B6 |
Inducteur: CYP3A4, CYP2B6 Faible inhibiteur: CYP2C9/2C19 |
Inducteur: CYP3A4 Faible inhibiteur: CYP2C9/2C19 |
Non | Non |
Métabolisme |
Hépatique CYP3A4, 2B6 |
Hépatique CYP3A4, 2B6 | Hépatique CYP3A4, 2C9, 2C19 et UGT | Hépatique CYP3A4 | Hépatique CYP3A4 |
t1/2plasmatique (h) | 25-30 | 40-55 | 30-40 | 45 | 15 |
Source de la variabilité de la réponse
Interactions médicamenteuses :
Concernant les INTI :
Les interactions d’ordre pharmacocinétique sont minimes car ces molécules ne sont généralement pas métabolisées (CYP 450 non impliqués),
En revanche, certaines associations sont à éviter à l’intérieur de la classe des INTI en raison d’interactions pharmacodynamiques :
AZT/d4T : activité compétitive sur la thymidine kinase (activité AZT > d4T, risque de sous dosage en d4T)
ddI/d4T, TDF/ddI : majoration de leur toxicité
Concernant les INNTI :
Le risque d’interaction médicamenteuse est beaucoup plus importants. L’EFV, la NVP, la RPV et la DOR sont des substrats du CYP3A. L'EFV, la NVP et l'ETV présente un effet inducteur enzymatique marqué notamment sur le CYP3A4 (et le CYP2B6 pour l'EFV) et l’EFV peut également inhibiter certains cytochromes (CYP2C9 et 2C19).
Réponse des populations physiologiques particulières :
Pharmacogénétique : Un polymorphisme génétique est établi pour le CYP2B6 impliqué dans le métabolisme de l’Efavirenz. Les métaboliseurs lents (« Poor Metabolizers », PM) présentent des concentrations très élevées d’éfavirenz nécessitant des ajustements de la posologie (fréquence de 50% dans la population africaine).
Enfant : Les posologies sont à adapter. On peut noter une biodisponibilité réduite (66%) de la 3TC chez l’enfant avec un profil cinétique par ailleurs inchangé.
Femme enceinte : Les inhibiteurs de la transcriptase inverse passent facilement la barrière placentaire. A noter cependant que l’AZT peut être responsable d’une anémie transitoire modérée (régressant en quelques semaines) et que l’Efavirenz ne doit pas être administré chez la femme enceinte en raison d’une toxicité embryonnaire chez l’animal.
Réponse des populations pathologiques spécifiques :
Insuffisant rénal : La classe des INTI étant éliminée par voie rénale, principalement sous forme inchangée, une adaptation de la posologie sera nécessaire en fonction du degré de l’insuffisance rénale (Tableau 5) soit en espaçant les prises (ddC, FTC), soit en réduisant la dose par prise (AZT, 3TC, ddI, d4T, ABC, TDF).
Insuffisant hépatique : Le métabolisme hépatique des molécules de la classe des INTIs étant faible (élimination rénale inchangée), les répercussions chez l’insuffisant hépatique seront minimes. A noter cependant que pour la 3TC et le FTC dont les métabolites sont actifs, une surveillance des transaminases est nécessaire en cas d’insuffisance hépatique sévère.
Pour la classe des INNTI dont le métabolisme implique l’intervention des CYP450, l’adaptation des doses sera fonction des concentrations plasmatiques, reflet de la fonction hépatique.
Co-infection VHB : Certaines molécules de la classe des INTI présentent une activité antivirale sur le VHB qui peut être mise à profit dans le traitement des patients co infectés (3TC, FTC, TDF).
La toxicité hépatique peut être majorée avec les NNRTIs (NVP, EFV : réduction du métabolisme) et avec les NRTIs (toxicité mitochondriale).
Coinfection VHC : Un risque de majoration de la toxicité hépatique est possible (particulièrement avec la d4T). En cas d’aggravation de la fonction hépatique, l’arrêt des molécules les plus hépatotoxiques sera nécessaire (d4T, FTC).
Chez les patients co infectés, une surveillance accrue des transaminases doit être respectée (tous les mois durant la co infection, tous les deux mois à l’arrêt du traitement antiVHC, puis deux fois par an à distance).
Poids extrêmes : Une adaptation de la posologie des NRTIS (3TC, ddI, d4T) est nécessaire pour les personnes dont le poids est inférieur à 50kg.
Situations à risque ou déconseillées
CI |
Situation à risque nécessitant l’arrêt du traitement |
Situation déconseillée |
|
AZT |
Hypersensibilité Anémie (Hb < 7,5g/dl ou dim > 25%) Neutropénie (< 0,75 G/L) Nouveau né présentant une hyperbilirubinémie ou des transaminases > 5N |
Aplasie médullaire (< 1000 cel/mm3) Acidose lactique |
Ribavirine (antagonisme d’action) |
ddI |
Hypersensibilité Enfant < 6 ans |
Pancréatite Neuropathie périphérique Hyperuricémie |
|
d4T |
Hypersensibilité |
Acidose lactique (hyperlactatémie symptomatique) IH sévère |
Neuropathie périphérique Pancréatite Acidose métabolique préexistante |
3TC |
Hypersensibilité |
Interactions médicamenteuses - cotrimoxazole à doses élevées |
|
ABC |
Hypersensibilité (porteurs de l'allèlre HLA-B57*01) Insuffisance hépatique sévère |
Insuffisance hépatique modérée Insuffisance rénale terminale |
|
FTC |
Hypersensibilité |
Acidose lactique IH sévère |
|
TDF |
Hypersensibilité |
Association avec la ddI (augmentation des concentrations de ddI) |
|
Tous les INNTI |
Hypersensibilité Inducteurs enzymatiques puissants Femme enceinte (seulement pour EFV) |
Troubles neuropsychiatriques avec l'EFV
|
Précautions d’emploi
Molécules |
Précautions |
AZT |
Interactions médicamenteuses (médicaments néphrotoxiques, inhibiteurs de la glucuroconjugaison) |
ddI |
Atteinte hépatique, Insuffisance rénale Dépigmentation de la rétine (examen de la rétine tous les 6 mois) En cas de régime hyposodé |
d4T |
Neuropathie périphérique dose dépendante Acidose lactique |
3TC |
Diabétiques (présence de saccharose dans la solution buvable) Acidose lactique Pancréatite Insuffisance hépatique sévère |
ABC |
Acidose lactique Insuffisance hépatique sévère Interactions médicamenteuses :
|
FTC |
Insuffisance rénale Atteinte hépatique (notamment chez les co infectés VHB : risque d’aggravation d’une hépatite à l’arrêt du traitement) |
TDF |
Interactions médicamenteuses :
|
Effets indésirables
Ils sont souvent liés à la durée d’exposition.
Classe ou Molécule |
Nature de l'effet indésirable |
Gravité |
Estimation de la Fréquence |
En savoir plus sur l'effet indésirable |
Tous |
Troubles du métabolisme des lipides |
Modérée à potentiellement très grave |
50 à 60% des traitements |
Hypertriglycéridémie avec risque de pancréatite Hypercholestérolémie |
Troubles du métabolisme des glucides |
Faible |
30% des traitements |
Diabète de type 2 (prévalence 3% à 1 an, 8% à 2 ans) Insulinorésistance (prévalence 4 à 9%) |
|
Tous les INTI |
Toxicité mitochondriale |
Grave à potentiellement grave |
|
|
Anomalies de répartition des graisses |
Modérée |
50 à 70% des traitements |
Inhibition de la différenciation et de la maturation des adipocytes. Lipoatrophie / Lipodystrophie |
|
AZT |
Toxicité hématologique |
Potentiellement grave |
5-30% |
Anémie, neutropénie. Toxicité dose-dépendante. Favorisée par des CD4 < 100 ou troubles hématologiques préexistants. |
Troubles digestifs |
Faible à modérée |
50% |
Nausées (en début de traitement) |
|
Réactions cutanées |
Faible à modérée |
Pigmentation de la peau, des ongles |
||
Atteinte hépatique |
Grave |
Stéatose-Acidose lactique- Hépatomégalie |
||
ddI |
Anomalies biologiques |
Faible |
Hyperuricémies, sans conséquence clinique |
|
Troubles GI |
Faible |
Fréquents |
Xérostomie, ballonnements, crampes abdominales, diarrhée |
|
Atteinte hépatique |
Surveiller les enzymes hépatiques |
|||
Atteinte oculaire |
Potentiellement grave |
Dépigmentation de la rétine. Effectuer un examen de la rétine tous les 6 mois |
||
d4T |
Atteinte hépatique |
Grave à potentiellement grave |
Exceptionnel |
Hépatite sévère dose dépendante |
Faible à modérée |
Fréquent |
Augmentation des transaminases dose dépendante. |
||
3TC |
Atteinte hépatique |
Faible à modérée |
Peu fréquents |
Augmentation des transaminases |
Troubles GI |
Faible |
20-30% |
Nausées- diarrhées- vomissements- douleurs abdominales |
|
Faible |
20% |
Asthénie |
||
ABC |
Hypersensibilité |
Potentiellement grave |
3-5% |
En début de traitement (< 6 semaines). Arrêt définitif de l’ABC. Cet effet indésirable peut être prévenu par la recherche systématique du polymorphisme HLA*B5701 |
Réactions cutanées |
8% |
|||
Troubles GI |
Faible à modérée |
30-50% |
Nausées- vomissements- diarrhées |
|
Signes généraux |
Modérée |
8% |
Asthénie intense, sensation de malaise |
|
Altération respiratoire |
Modérée |
Dyspnée, toux, pharyngite |
||
TDF/TAF |
Faible à modérée |
Hypophosphorémie modérée (probablement par anomalie de l’absorption) sans effet clinique (fractures). |
||
Atteinte rénale |
Modérée à grave |
Syndrome de Fanconi. Adapter en fonction de la clairance rénale. |
||
Troubles digestifs |
Faible à modérée |
Diarrhée- nausée- vomissements- flatulences |
||
FTC |
Cytopénie |
Potentiellement grave |
Fréquents |
Neutropénie- anémie |
Troubles du SNC |
Faible à modérée |
Très fréquents |
Céphalées- diarrhée- nausées- vomissements |
|
Troubles métaboliques |
modérée |
fréquent |
Métabolisme des lipides (augmentation des triglycérides) Métabolisme des glucides (augmentation de la glycémie) Métabolisme hépatique (augmentation des ASAT) |
|
Tous INNTI |
Réaction cutanée |
Potentiellement très grave |
3-5% |
Rash à l’instauration du traitement (<20 jours). Arrêt définitif de la molécule si associé à fièvre, atteinte muqueuse, atteinte cutanée extensive : Toxidermie, syndrome de Stevens Johnson, syndrome de Lyell. NVP > EFV |
Faible à modérée |
10-30% |
Eruption cutanée à l’instauration du traitement (<20 jours) : érythème, prurit, éruption diffuse (érythémateuse, maculeuse ou maculo-papuleuse) : ne nécessitent pas l’interruption du traitement. EFV > NVP |
||
Atteinte hépatique |
Grave |
5% |
Hépatite cytolytique (NVP) |
|
Troubles GI |
Faible à modérée |
15-20% |
Nausées, vomissements, diarrhée, douleur abdominales |
|
Organisme en général |
Faible |
10-12% |
Céphalées |
|
EFV |
Troubles SNC |
Modérée à grave |
50-80% |
Effet concentration dépendant. Cauchemars, rêves anormaux, vertiges, difficultés d’endormissement ou de réveil pouvant aller jusqu'à la dépression sévère: plutôt en début de traitement, régression généralement spontanée en quelques semaines.Arrêt si persistance. |
ETV |
Troubles cutanés |
Généralement legers à modérés |
17% |
|
Troubles digestifs |
modérés |
15% |
||
RPV | Allongement espace QT | Potentiellement grave | Concentration dépendant : risque augmenté en cas d'association à un inhibiteur du CYP3A4 |
Toxicité mitochondriale |
Facteur de risque :
Condition de survenue : 1) Aigu : - atteinte systémique (mise en jeu du pronostic vital)
2) Chronique : - Atteinte viscérale
3) Torpide : - Atteinte diffuse
Méthode diagnostique : - clinique :
- biologique :
Prise en charge de l’effet indésirable :
|
Hypertriglycéridémie ---------> risque de pancréatite |
Facteur de risque :
Méthode diagnostique : - biologique :
Prise en charge de l’effet indésirable :
Alternative en cas d’arrêt de traitement : Changer de classe pharmacologique (en fonction du génotype viral : donner INNTI mais risque d'élévation du taux de cholestérol, donner INTI tel que ABC qui diminue le cholestérol mais éviter d4T) |
Hypercholestérolémie ---------> risque cardiovasculaire |
Facteur de risque :
Méthode diagnostique : - biologique :
Prise en charge de l’effet indésirable :
Alternative en cas d’arrêt de traitement : Changer de la classe pharmacologique : IP versus INNTI (NVP préférée en raison de son action sur le HDL-Chol) ou proposer une trithérapie INTI (si compatible avec génotype). |
Lipoatrophie |
Facteur de risque :
Condition de survenue : Inhibition de la différenciation et de la maturation des adipocytes.
La lipoatrophie est principalement observée avec les INTI mais la prévalence et la gravité sont majorées par les IP. Méthode diagnostique : - clinique :
Prise en charge de l’effet indésirable :
Alternative en cas d’arrêt de traitement :
|
Surveillance des effets
Effets souhaités
L’objectif principal du traitement est l’obtention d’une charge virale indétectable en 6 mois associée à une remontée des CD4 et leur maintien au delà de 500/mm3. La surveillance repose donc sur le suivi immunovirologique régulier (à M1, M3 puis tous les 3 mois) de la charge virale et du taux de CD4.
D’autres tests contribuent à une bonne prise en charge des patients : le dosage plasmatique des INNTI (suivi thérapeutique pharmacologique) et les tests génotypiques de mutations virales sur la transcriptase inverse (profil de résistance).
Intérêt des dosages
Dans la famille des inhibiteurs de la TI, le dosage plasmatique concerne presque exclusivement les INNTI en raison des interactions médicamenteuses nombreuses avec cette classe pharmacologique. Par ailleurs, le sous dosage en INNTI conduit rapidement à un échec virologique avec résistance virale à l’ensemble des molécules de la classe.
Le dosage plasmatique des INTI est peu réalisé car la corrélation entre la concentration plasmatique et la concentration intracellulaire des dérivés pharmacologiquement actifs n’est pas établie pour toutes les molécules. Le dosage intracellulaire est particulièrement délicat et appartient encore au domaine de la recherche clinique.Toutefois, le dosage des concentrations résidueelles en ténofovir présente eun intérêt pour adapteer les posologies et prévenir la néphrotoxicité (zone thérapeutique : 20-80 µg/L). Il existe également un intérêt de dosage plasmatique de certains INTI chez le nouveau-né.
Conditions du prélèvement
Intérêt principalement du dosage des concentrations résiduelles, c’est à dire juste avant la prise médicamenteuse.
Renseignements clinico-thérapeutiques indispensables
La spécialité, la posologie, le rythme d’administration, les horaires des prises et la date d’instauration doivent figurer sur la feuille de demande d’examen.
Le traitement antirétroviral complet, le contexte immuno virologique ainsi que les pathologies associées (co-infection VHB, VHC…) et les médicaments co-administrés sont nécessaires à une bonne interprétation du résultat.
Intérêt de l’étude du génotype viral
Le génotypage consiste à amplifier l’ARN viral et à comparer les gènes de la TI à ceux du virus sauvage. En fonction des zones et des types de mutation, il est possible de déterminer le risque de résistance du virus aux divers analogues nucléosidiques ou non nucléosidiques de la transcriptase inverse grâce à un algorithme régulièrement mis à jour. Une mutation de résistance à l’un des INNTI peut entraîner une résistance croisée à l’ensemble de cette classe.