Risque des médicaments

Le terme de pharmacovigilance est un néologisme inventé en France au début des années 1970, adopté depuis dans toutes les langues.
La pharmacovigilance s’est mise en place au début des années 1960 aux Etats Unis et au début des années 1970 en Europe et plus particulièrement en France, à l’initiative de pharmacologues, pour assurer la sécurité du médicament, après plusieurs drames sanitaires au cours du XXe siècle (malformations après exposition in utero au thalidomide, cancer et diéthylstilbestrol, etc.).
Les données recueillies au cours du développement du médicament, non cliniques et cliniques, sont indispensables à l’autorisation de mise sur le marché (AMM) mais très largement insuffisantes pour connaître le profil de risque. Les études non cliniques permettent grossièrement d’évaluer certaines toxicités d’organe (hépatotoxicité, néphrotoxicité, etc.) mais ne sont pas forcément un bon indicateur d’un risque potentiel (cinétique d’un médicament variable selon les espèces, pouvant aboutir à des métabolites différents, etc.). Les essais cliniques, même les plus grands, ont des limites évidentes :

• leur objectif principal est de déterminer l’efficacité d’un médicament, l’évaluation de la sécurité n’étant qu’un objectif secondaire,
• le nombre de sujets inclus est limité, très faible en tout cas par rapport au nombre de sujets qui recevront le médicament après sa commercialisation,
• les critères d’inclusion et d’exclusion des essais cliniques tendent à n’inclure que des sujets aussi semblables que possible en termes de pathologie, de médicaments associés, etc. afin d’avoir plus de puissance statistique
• un essai clinique est une étude expérimentale, où les conditions d’utilisation du médicament sont éloignées de ce que sera l’utilisation du médicament dans la vie réelle
• les essais cliniques n’incluent généralement pas des populations particulières de sujets (enfants, sujets très âgés, femmes en âge de procréer, a fortiori enceintes, etc.)
• les essais cliniques ont une durée limitée, de quelques jours à quelques semaines, alors que les malades prendront le médicament, après sa commercialisation, parfois pendant des années

Le systeme de pharmacovigilance en France

Organisation du système français de pharmacovigilance

Le système français de pharmacovigilance a été mis en place au début des années 1970. Les centres régionaux de pharmacovigilance ont été créés à l’initiative de pharmacologues à partir de 1973. Ce système, original par rapport à de nombreux pays, présente plusieurs caractéristiques :

• il est décentralisé, avec 31 centres régionaux. Cela permet une proximité favorisant les relations avec les médecins et autres professionnels de santé de la région (enseignement universitaire, formation médicale continue, etc.),
• il est médicalisé : le directeur d’un centre de pharmacovigilance est toujours un médecin pharmacologue. Cela favorise incontestablement un dialogue avec les professionnels de santé de la région et les médecins en particulier,
• les missions des centres de pharmacovigilance vont bien au delà du simple recueil de cas d’effets indésirables. Un centre régional de pharmacovigilance est aussi un centre d’information sur le médicament. Parmi ses autres missions, l’évaluation, l’expertise, la formation et la recherche occupent une place importante.

Les centres régionaux de pharmacovigilance fonctionnent en réseau, coordonné par la Direction de la Surveillance de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (ANSM).
La pharmacovigilance intervient à partir de l’autorisation de mise sur le marché (AMM) ou d’une autorisation administrative (autorisation temporaire d’utilisation ou ATU, recommandation temporaire d’utilisation ou RTU), même si le médicament n’est pas encore commercialisé.
La pharmacovigilance s’intéresse aux médicaments (y compris les produits diagnostiques utilisés en radiologie et imagerie médicale, les radiopharmaceutiques, les contraceptifs oraux, les préparations de thérapie génique, etc.).
Dans la plupart des pays, le système de pharmacovigilance est centralisé (Agence du médicament, Ministère de la Santé, etc.) et très administratif. Il n’y a dans ce cas généralement pas de liens entre recueil de cas d’effets indésirables, information sur le médicament (souvent dévolue à des centres indépendants, Drug Information Centres), évaluation du risque et expertise (faite au niveau central).

Déclaration d’un effet indésirable d’un médicament

QUI ?
Tout médecin, dentiste, sage-femme, pharmacien a une obligation de déclaration des effets indésirables. Les autres professionnels de santé et les patients peuvent signaler les effets indésirables. (cf. site ANSM)

A QUI ?
La déclaration doit être faite au centre régional de pharmacovigilance

QUOI ?
La déclaration est obligatoire pour tout effet indésirable, qu'il soit grave ou non, inattendu ou non. 

COMMENT ?

• en appelant le centre régional de pharmacovigilance
• par le portail de l’ANSM
• sur papier libre

Eléments pour constituer un dossier de pharmacovigilance

• notificateur identifié (coordonnées professionnelles)
• malade : 3 premières lettres du nom, prénom, sexe, date de naissance, département de résidence, antécédents, mode de vie et profession si ces données sont utiles, taille, poids
• effet indésirable : description de l’effet (mode de survenue, signes cliniques, signes biologiques), diagnostic différentiel, évolution
• médicament(s) suspect(s) et autres médicaments : date de traitement, indication, posologie, voie d’administration, etc.

Il est important de joindre tout document pouvant être utile à une évaluation correcte de chaque cas (compte-rendus d’hospitalisation, courriers de consultation, résultats d’examens complémentaires).
La confidentialité et le respect du secret médical sont garantis. Toute transmission d’information à l’extérieur du centre de pharmacovigilance est anonymisée. Le droit d’accès au contenu du dossier s’exerce auprès du centre régional de pharmacovigilance où a été faite la déclaration.

Organisation de la pharmacovigilance dans l’Union européenne

La pharmacovigilance est de plus en plus organisée au niveau européen, avec un comité spécifique depuis 2012 (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee ou PRAC). Le PRAC donne des avis sur la sécurité de tous les médicaments ayant une AMM européenne, mais aussi de tout médicament commercialisé dans plus d’un pays de l’Union européenne. (lien avec http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/about_us/general/general_content_000537.jsp&mid=WC0b01ac058058cb18)

Pour en savoir plus :
https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/medicaments/la-surveillance-des-medicaments/article/la-pharmacovigilance
http://ansm.sante.fr/Declarer-un-effet-indesirable/Pharmacovigilance/Organisation-de-la-pharmacovigilance-nationale

Elle s'appuie sur un réseau national de 31 centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) implantés dans les CHU, couvrant l'ensemble du territoire français. Voir le site web du réseau

Les CRPV assurent la collecte des effets indésirables (tout professionnel de santé est tenu obligatoirement de notifier tout effet indésirable en particulier grave et/ou inattendu et toute autre personne (y compris les particuliers) peut également déclarer sans obligation).

Un effet indésirable comprend les réactions nocives et non voulues liées à un médicament lors d'une utilisation "conforme" mais aussi lors d'une utilisation non conforme aux termes de l'AMM, y compris le mésusage, l'abus, le surdosage ou l'erreur médicamenteuse. 

Le recueil concernent aussi les effets indésirables résultant :

- d'une utilisation au cours de la grossesse ou de l'allaitement

- d'une interaction médicamenteuse

- d'une perte d'efficacité

-d'une exposition professionnelle. 

Le CRPV documente l'effet indésirable, juge de l’imputabilité du médicament, informe le professionnel de santé/ou le particulier et implémente la base de données nationale de pharmacovigilance. Parallèlement, chaque CRPV peut être saisi par l'ANSM pour réaliser des enquêtes ciblées pour certains effets indésirables jugés inquiétants. Les CRPV sont également des centres d'informations sur le médicament : réponse aux questions des professionnels de santé et autres autour du médicament. Les CRPV étudient également le mésusage et abus des médicaments (hors médicaments contenant des substances psychoactives).

Tous les 5 ans, le dossier d’AMM d'un médicament est systématiquement réévalué et les instances peuvent proposer le déremboursement d'un produit qui ne montrera plus un Service Médical Rendu suffisant.

Pour toute nouvelle indication, le produit doit « retourner » en développement clinique comme une nouvelle molécule.